| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | DF PLAZMA FİLİTRESİ (ERİŞKİN ) | adet | 200 | | |
| 2 | DF TÜP SETİ | adet | 200 | | |
| 3 | DF PLAZMA KOMPONENT SEPARATÖRÜ 20W VB. | adet | 120 | | |
| 4 | DF PLAZMA KOMPONENT SEPARATÖRÜ 30W VB. | adet | 80 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | AFEREZ SETİ TERAPÖTİK İŞLEMLER İÇİN (PLAZMA -ERİTROSİT EXCHANGE ) | adet | 1.000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | AFEREZ SETİ TERAPÖTİK İŞLEMLER İÇİN (LÖKOFERZ) | adet | 200 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | PD PLAZMA FİLİTRESİ | adet | 200 | | |
| 2 | PD TÜP SETİ | adet | 200 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |