| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 60.000 | | |
| 2 | HASTA DOSYASI | adet | 60.000 | | |
| 3 | ACİL SERVİS HASTA KAYIT KARTI | adet | 1.200.000 | | |
| 4 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMU | cilt | 750 | | |
| 5 | ANESTEZİ İZLEM - DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 100.000 | | |
| 6 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU | cilt | 300 | | |
| 7 | KAN VE KAN ÜRÜNLERİ TRANSFİZYON İZLEM FORMU (OTOKOPİLİ) | cilt | 300 | | |
| 8 | AMELİYATHANE SARF MALZEME FORMU (OTOKOPİLİ) | cilt | 500 | | |
| 9 | HASTA TABELASI | adet | 100.000 | | |
| 10 | PATOLOJİ İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
| 11 | TIBBİ MUAYENE VE MÜŞAHADE FORMU | cilt | 500 | | |
| 12 | YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA GÖZLEM FORMU | adet | 100.000 | | |
| 13 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 60 | | |
| 14 | NÖBET DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 15 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 500 | | |
| 16 | SAĞLIK KURULU RAPOR DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 17 | İNFİZYON ETİKETİ | adet | 150.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |