| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Diyalizör 1.5-1.6-1.7 | takım | 5.000 | | |
| 2 | Diyalizör 1.8- 1.9 | takım | 14.000 | | |
| 3 | Diyalizör 2.0- 2.1 | takım | 1.800 | | |
| 4 | Diyalizör 2.2- 2.3 | takım | 1.800 | | |
| 5 | Diyalizör 2.4- 2.5 | takım | 1.000 | | |
| 6 | Asit solisyonu | litre | 85.000 | | |
| 7 | Hemodiyaliz cihazı dezenfektan (moloik asit) | litre | 700 | | |
| 8 | GAMBRO AK96 ve 98 ile uyumlu Endotoksin Filtresi | adet | 68 | | |
| 9 | FRESENIUS 4008S ile Uyumlu Endotoksin Filtresi | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |