| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | Ig ve İmmün Kompleks Filtrasyon veya Viral Eradikasyon Tüp Seti | adet | 300 | | |
| 2 | Plazma Filtresi | adet | 300 | | |
| 3 | Reoferez (Aferez) Filtresi (40W) | adet | 300 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | Lipid Aferezi Filtresi ve/veya Lipid Kolonu (Tek Kullanımlık) | adet | 100 | | |
| 2 | Lipid Aferezi Tüp Seti (Tek kullanımlık filtre ve kolonlar için) | adet | 100 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |