| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DUAL CURE CAM İYONOMER BAND YAPIŞTIRMA | kutu | 6 | | |
| 2 | IŞINLI LİNGUAL RETAİNER SET | kutu | 8 | | |
| 3 | REZİN İÇEREN CAM İYONOMER YAPIŞTIRICI SİMAN | kutu | 10 | | |
| 4 | ORTODONTİK PENS SETİ | adet | 10 | | |
| 5 | BİTİRME VE CİLÂLAMA DİSKLERİ | set | 2 | | |
| 6 | SOFLEX SPİRAL BİTİM VE CİLA DİSKLERİ | adet | 15 | | |
| 7 | IŞINLI DOLGU CİHAZI | adet | 1 | | |
| 8 | UNİVERSAL BONDİNG AJANI | kutu | 5 | | |
| 9 | PORSELEN PARLATMA SETİ | set | 1 | | |
| 10 | CAM İYONOMER KAPSÜL | paket | 20 | | |
| 11 | ŞEFFAF A TİPİ SİLİKON | paket | 10 | | |
| 12 | SİLİKON ÖLÇÜ CİHAZ İÇİN | kutu | 10 | | |
| 13 | SİLİKON 2. ÖLÇÜ MADDESİ | kutu | 10 | | |
| 14 | MİNİ MOLD SETİ | set | 1 | | |
| 15 | GREAT LAKES BITE TAB (BLUE WAX) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |