| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | HASTA TABELASI | cilt | 200 | | |
2 | HASTA GİRİŞ KAĞIDI | cilt | 200 | | |
3 | HASTA DOSYA İÇERİĞİ KONTROL FORMU | cilt | 200 | | |
4 | TABURCU SONRASI HASTA BİLGİLENDİRME FRM | cilt | 200 | | |
5 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞIDI | cilt | 300 | | |
6 | AMELİYAT TESLİM FORMU | cilt | 200 | | |
7 | TIBBİ MÜDEHALEDE HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ.RIZA BELGESİ | cilt | 200 | | |
8 | HASTA VE YAKINI EĞİTİM FORMU | cilt | 200 | | |
9 | HASTA TESLİM FORMU | cilt | 200 | | |
10 | ANESTEZİ RIZA BELGESİ | cilt | 100 | | |
11 | REFAKATÇİ FORMU | cilt | 200 | | |
12 | ANESTEZİ GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ | cilt | 200 | | |
13 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İSTEM FORMU(BT) | cilt | 200 | | |
14 | MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İSTEM FRM(MR) | cilt | 200 | | |
15 | USG İSTEM FORMU | cilt | 200 | | |
16 | HASTA STERİL MALZEME FORMU | cilt | 100 | | |
17 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ONAM FRM | cilt | 200 | | |
18 | FOTOTERAPİ ONAM FORMU | cilt | 200 | | |
19 | KAN BİLEŞENLERİ İSTEK FORMU | cilt | 200 | | |
20 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FRM. | cilt | 200 | | |
21 | KUPA TERAPİSİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ | cilt | 200 | | |
22 | GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIP MERK.HASTA DEĞ.İZLEM FRM. | cilt | 200 | | |
23 | HİRUDOTERAPİ(TIBBİ SÜLÜK) BİLG.HASTA RIZA FRM | cilt | 200 | | |
24 | OZON TEDAVİSİ AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU | cilt | 200 | | |
25 | POLİKLİNİK DEFTERİ | cilt | 200 | | |
26 | NARKOTİK İLAÇ DEFTERİ | cilt | 200 | | |
27 | ZİMMET DEFTERİ | cilt | 200 | | |
28 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FRM. | cilt | 150 | | |
29 | REÇETE | cilt | 300 | | |
30 | YOĞUN BAKIM LABORATUVAR İSTEM FRM | cilt | 100 | | |
31 | HASTA BAŞVURU KABUL FRM. | cilt | 200 | | |
32 | FONKSİYONEL BAĞIMSIZLIK ÖRNEĞİ FRM. | cilt | 200 | | |
33 | SAĞLIK KURULU TETKİK İSTEM FRM | cilt | 200 | | |
34 | SCL-90-R FORMU | cilt | 500 | | |
35 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI) | cilt | 50 | | |
36 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(NÖROLOJİ) | cilt | 50 | | |
37 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ) | cilt | 50 | | |
38 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(KBB HASTALIKLARI) | cilt | 50 | | |
39 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(FİZİK TED.VE REHABİLİTASYON) | cilt | 50 | | |
40 | ÇÖZGER DANIŞIM FRM(GÖZ HASTALIKLARI) | cilt | 50 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |