| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK (5 LT TÜP DOLUMU) | adet | 864 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK (10 LT TÜP DOLUMU) | adet | 300 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK (40 LT TÜP DOLUMU) | adet | 12 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK (10 Lt Tüp Dolumu) | adet | 15 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK (20 Lt Tüp Dolumu) | adet | 6 | | |
| 6 | AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI %99.0 SAFLIK (40 LT TÜP DOLUMU) | adet | 144 | | |
| 7 | ETİLEN OKSİT GAZI %75- KARBONDİOKSİT GAZI %25 (50 LT TÜP DOLUMU) | adet | 4 | | |
| 8 | KRİYOTERAPİ CİHAZI SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99.99 SAFLIK (30 Lt Tüp Dolumu) | adet | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |