| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Yalıtkan Ayakkabı | | | | |
| 1 | Kışlık Yalıtkan İş Ayakkabısı (bot) | çift | 25 | | |
| 2 | Yazlık Yalıtkan İş Ayakkabısı | çift | 15 | | |
| | | | Yalıtkan Ayakkabı Toplam Tutar | |
| Altı Lastik Ayakkabı | | | | |
| 1 | Yazlık Altı Lastik Ayakkabı | çift | 45 | | |
| 2 | Kışlık Altı Lastik Ayakkabı (bot) | çift | 50 | | |
| | | | Altı Lastik Ayakkabı Toplam Tutar | |
| İletken Ayakkabı | | | | |
| 1 | Yazlık İletken Ayakkabı | çift | 214 | | |
| 2 | Kışlık İletken Ayakkabı | çift | 180 | | |
| | | | İletken Ayakkabı Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |