| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Glutensiz Tel Şehriye | adet | 500 | | |
| 2 | Glutensiz Arpa Şehriye | adet | 500 | | |
| 3 | Glutensiz Damla Çikolatalı Kurabiye | adet | 500 | | |
| 4 | Glutensiz Kandil Simidi | adet | 500 | | |
| 5 | Glutensiz Un Karışımı | adet | 500 | | |
| 6 | Glutensiz İnce Mısır İrmiği | adet | 500 | | |
| 7 | Glutensiz İri Mısır İrmiği | adet | 500 | | |
| 8 | Glutensiz Tarhana | adet | 500 | | |
| 9 | Glutensiz Mısır Gevreği | adet | 500 | | |
| 10 | Glutensiz Fındıklı Bitter Çikolata | adet | 500 | | |
| 11 | Glutensiz Çikolatalı Keçi Boynuzu Ezmesi | adet | 500 | | |
| 12 | Glutensiz Spagetti Makarna | adet | 1.000 | | |
| 13 | Glutensiz Penne Makarna | adet | 1.000 | | |
| 14 | Glutensiz Somun Ekmek | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |