| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Arter Fistül İğnesi | adet | 6.800 | | |
| 2 | Ven Fistül İğnesi | adet | 6.500 | | |
| 3 | 1.4-1.6 m2 Low Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 2.750 | | |
| 4 | 1.8-2.1 m2 Low Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 4.350 | | |
| 5 | Arter Ven Seti | adet | 6.500 | | |
| 6 | 1.8-2.1 m2 High Flux Tam Sentetik Filtre | adet | 750 | | |
| 7 | Bazik Bikarbonatlı Konsantre Hemodiyaliz Solüsyonu 6LT | adet | 6.500 | | |
| 8 | Asidik Solüsyon 5LT | adet | 6.500 | | |
| 9 | Diyaliz Bası Bandı | adet | 10.500 | | |
| 10 | Katater Sabitleme Pedi | adet | 1.500 | | |
| 11 | Hemodiyaliz Juguler Katater | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |