| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODIYALIZ ARTER-VEN SETI | adet | 2.000 | | |
| 2 | HEMODIYALIZ ARTER-VEN FISTÜL IĞNESI 16G | adet | 6.000 | | |
| 3 | HEMODIYALIZ SOLÜSYON ASIDIK 5 LT | adet | 3.500 | | |
| 4 | HEMODIYALIZ SOLÜSYONU BAZIK 6LT | adet | 3.500 | | |
| 5 | YÜKSEK GEÇIRGEN DIYALIZER 1.5-1.7 M² | adet | 1.100 | | |
| 6 | YÜKSEK GEÇIRGEN DIYALIZER 1.8-1.9 M² | adet | 1.800 | | |
| 7 | YÜKSEK GEÇIRGEN DIYALIZER 2.0-2.2 M²- | adet | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |