| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SIVI OKSİJEN GAZI (LİKİT OKSİJEN )DOLUMU | kilogram | 1.000.000 | | |
| 2 | AMBULANSLARDA BULUNAN OKSİJEN TÜPLERİNİN DOLUMU | metreküp | 6.500 | | |
| 3 | OKSİJEN DOLUMU(TÜPLERDE) | metreküp | 123.450 | | |
| 4 | KARBONDİOKSİT DOLUMU | kilogram | 1.570 | | |
| 5 | AZOT PROTOKSİT GAZI DOLUMU | kilogram | 3.130 | | |
| 6 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 150 | | |
| 7 | KURU HAVA GAZI | metreküp | 210 | | |
| 8 | YÜKSEK SAFLIKTA ARGON GAZI | metreküp | 700 | | |
| 9 | YÜKSEK SAFLIKTA AZOT GAZI | metreküp | 400 | | |
| 10 | YÜKSEK SAFLIKTA HELYUM GAZI | metreküp | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |