| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BUTAMİRAT SİTRAT 7,5 MG/5 ML SRP. | adet | 330 | | |
| 2 | DEKTROZ % 5 % 0,45 NaCI 500 ML PVC SETLİ | adet | 1.000 | | |
| 3 | FİLGRASTİM 30 MIU FLAKON | adet | 300 | | |
| 4 | İMİPENEM 500 MG SİLASTATİN SODYUM 500 MG. İ.V. FLAKON | adet | 10.000 | | |
| 5 | LEVOFLOKSASİN 5 MG/ML FLAKON İ.V. | adet | 750 | | |
| 6 | MEROPENEM 1000 MG İ.V. FLAKON | adet | 10.000 | | |
| 7 | MİDAZOLAM 50MG AMPUL | adet | 4.000 | | |
| 8 | MOKSİFLOKSASİN 400 MG 250 ML İNFÜZYON SOLÜSYONU | adet | 8.000 | | |
| 9 | PİPERASİLİN SODYUM 4 G TAZOBAKTAM SODYUM 500 MG 4,5 G FLAKON | adet | 30.000 | | |
| 10 | REMİFENTANİL 2 MG AMPUL | adet | 4.000 | | |
| 11 | TEİKLOPLANİN 400 MG FLAKON | adet | 7.500 | | |
| 12 | TİGESİKLİN 50 MG FLAKON | adet | 4.000 | | |
| 13 | VİTAMİN C (ASKORBİK SAİT) 500 MG AMP | adet | 20.000 | | |
| 14 | HALLOPERİDOL DAMLA | adet | 200 | | |
| 15 | POTASYUM SİTRAT 2170 mg POTASYUM KARBONAT 2000 mg EFERVESAN TABLET | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |