| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99,5 SAFLIK | kilogram | 620.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99,5 SAFLIK | metreküp | 4.000 | | |
| 3 | AZOT PROTOKSİT(N2O) GAZI %99,0 SAFLIK | kilogram | 3.000 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN(N2) %99,95 SAFLIK | kilogram | 600 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99,99 SAFLIK | kilogram | 500 | | |
| 6 | SENTETİK-KURU HAVA | metreküp | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |