| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Oksijen %99.5 Saflık | kilogram | 1.500.000 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (2 Kg Küvöz Tipi Tüp Dolumu) | adet | 50 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (40 Kg Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Tüp Dolumu) | adet | 4.000 | | |
| 5 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (50 Kg Tüp Dolumu) | adet | 500 | | |
| 6 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Küvöz Tipi Tüp Dolumu) | adet | 350 | | |
| 7 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (10 Kg Tüp Dolumu) | adet | 1.500 | | |
| 8 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık (Tüp Dolumu) | adet | 250 | | |
| 9 | Sentetik Kuru Hava (Tüp Dolumu) | adet | 200 | | |
| 10 | Kriyoterapi Cihazı Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) Gazı %99.99 Saflık (Tank Dolumu) | kilogram | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |