| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ceset Torbası (Çocuk Boy) | adet | 400 | | |
| 2 | Künye (Anne -Bebek) PEMBE | adet | 15.000 | | |
| 3 | Künye (Anne -Bebek) MAVİ | adet | 15.000 | | |
| 4 | Galoş | adet | 500.000 | | |
| 5 | Tırnak Fırçası | adet | 10.000 | | |
| 6 | Sedye Örtüsü | adet | 80.000 | | |
| 7 | Disposable Yastık Koruyucu | adet | 10.000 | | |
| 8 | Disposable Yatak Koruyucu | adet | 40.000 | | |
| 9 | Kolonoskopi İçin Şort/Pantolon | adet | 4.000 | | |
| 10 | Kaput Bezi | metre | 10.000 | | |
| 11 | Muayene Masası Havlusu (Sıvı Geçirmez) | adet | 4.000 | | |
| 12 | Sodyum Hipoklorit Çözeltisi (30 L) | litre | 4.000 | | |
| 13 | Ameliyat Bonesi | adet | 400.000 | | |
| 14 | Disbosable Terlikler | adet | 5.000 | | |
| 15 | Kağıt Havlular (Rulo) | adet | 10.000 | | |
| 16 | Çamaşır Suyu | litre | 400 | | |
| 17 | Şampuan | litre | 200 | | |
| 18 | Hasta Alt Bezi Sermeli | adet | 250.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |