| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Üst Gastroinstestinal Sistem Endoskopisi (Gastroskopi) İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 2 | Hasta Dosyalama Planı ve Kontrol Formu | adet | 2.500 | | |
| 3 | Diyabet Takip Çizelgesi Kitapçığı | adet | 3.500 | | |
| 4 | Diyabet Eğitim Kitapçığı | adet | 2.000 | | |
| 5 | Hemodiyaliz Seans Takip/Gözlem Formu | adet | 6.000 | | |
| 6 | Göz Ameliyatları için Malzeme İstek Formu | adet | 3.000 | | |
| 7 | Günlük Narkotik Psikotrop İlaç Teslim-Takip Formu | adet | 2.000 | | |
| 8 | BT/İvp İntravenöz Kontrastlı İnceleme İçin Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 3.000 | | |
| 9 | Test Formları (Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri Cevap Kağıdı) | adet | 10.000 | | |
| 10 | Test Formları (Standartize Mini Mental Test (Smmt-E) | adet | 3.000 | | |
| 11 | Test Formları ( Kent-Gy Testi) | adet | 1.000 | | |
| 12 | Odyoloji Formu(Odyolojik Bulgular Formu)(100 Sayfalık Otokopili-Kapaklı) | cilt | 200 | | |
| 13 | Hasta Değerlendirme Forum(Kısıtlama Altındaki Hasta Değerlendirme ve Takip Formu) | adet | 1.000 | | |
| 14 | Narkotik Kayıt Defteri | cilt | 50 | | |
| 15 | Narkotik İlaç Kullanımı ve Devri Teslim Defteri | cilt | 50 | | |
| 16 | Servis Nöbet Defteri | cilt | 50 | | |
| 17 | Anetesiz Öncesi Covid-19 Bulaş Riski ve İlişkili Komplikasyonlar için Hasta Bilgilendirme ve Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 18 | Sertifika Kağıdı (A4 Boyutunda 200 gr Ağırlığında) | paket | 5 | | |
| 19 | A3 Ebatlı Kağıt | paket | 1 | | |
| 20 | 112 Öğrenim Rehberi | adet | 50 | | |
| 21 | Erişkin İleri Yaşam Desteği Eğitim Kitabı | adet | 100 | | |
| 22 | Narkotik İlaç Defteri | adet | 50 | | |
| 23 | Vaka Kayıt Defteri | adet | 3.000 | | |
| 24 | Taşıt Görev Emri | adet | 20 | | |
| 25 | Yedek Parça Talep ve Bakım Onarım Fişi | adet | 10 | | |
| 26 | A5 Boyutunda Not Defteri | adet | 1.000 | | |
| 27 | Cepli Dosya | adet | 1.000 | | |
| 28 | Acil Servis Hasta Müşahade Formu | adet | 15.000 | | |
| 29 | PVC Kaplı ( Dört Yapraklı Yonca Figürü (Düşme Riski İçin)) | adet | 20 | | |
| 30 | PVC Kaplı (Kırmızı Yıldız Figürü (Temas İzolasyonu)) | adet | 20 | | |
| 31 | PVC Kaplı (Mavi Çiçek Figürü (Damlacık İzolasyonu )) | adet | 20 | | |
| 32 | PVC Kaplı (Sarı Yaprak Figürü (Solunum İzolasyonu) | adet | 20 | | |
| 33 | Sticker Etiketler (Tıbbi Atık Yazısı) | adet | 20 | | |
| 34 | Sticker Etiketler (Evsel Atık Yazısı) | adet | 20 | | |
| 35 | Barkod Kağıdı 1000`lik | rulo | 750 | | |
| 36 | Çift Yüzlü Kartvizit (Alo 182 Tanıtım + Randevu Kartı) | adet | 60.000 | | |
| 37 | Diplomat Zarf (10,5x24 cm) Logolu | adet | 3.000 | | |
| 38 | Nöbetçi Doktor Defteri | cilt | 5 | | |
| 39 | Röntgen İstek fişi 100`Lük | cilt | 1.500 | | |
| 40 | Hemşire Nöbet Defteri | cilt | 5 | | |
| 41 | Kanal Tedavisi Bilgilendirme Broşürü (Tek Yapraklı) | adet | 80.000 | | |
| 42 | Hasta Bilgilendirme Broşürü (Üç Yapraklı) | adet | 50.000 | | |
| 43 | Zarf (17x25) Logolu | adet | 1.000 | | |
| 44 | Acil Muayene Ve Müdahale Formu (100 Arkalı –Önlü) | cilt | 500 | | |
| 45 | Hemşıre Formu Rmu | cilt | 800 | | |
| 46 | Bası Yarası Rıskını Ölçme Ve Değerlendırme Formu | cilt | 800 | | |
| 47 | Ağrı Değerlendırme Ve Tedavı Formu | cilt | 800 | | |
| 48 | Yatan Hasta Ve Hasta Yakını Eğıtım Formu | cilt | 800 | | |
| 49 | Yatan Hasta Içın Bılgılendırılmış Onam Formu | cilt | 800 | | |
| 50 | Lokalgüvenli Cerrahı Konrtol Lıstesı | cilt | 250 | | |
| 51 | Kan Şekere Takıp Formu | cilt | 250 | | |
| 52 | Itakı Düşme Rıskı Formu | cilt | 800 | | |
| 53 | Harızmı Düşme Rıskı Formu | cilt | 800 | | |
| 54 | Güvenlı Cerrahı Kontrol Lıstesı Formu | cilt | 500 | | |
| 55 | Cerrahı Işlem Alanı Doğrulama Formu | cilt | 500 | | |
| 56 | Hasta Dosyasında Bulunması Gereken Dokumanlar Formu | cilt | 800 | | |
| 57 | Acİl Müşahade Formu | cilt | 1.500 | | |
| 58 | Enjeksıyon Onam Formu | cilt | 1.500 | | |
| 59 | Bölge Dışı Aşı Bıldırım Formu | cilt | 1.000 | | |
| 60 | Genel Tanı Ve Tedavı Işlemlerı Onam Formu | cilt | 500 | | |
| 61 | Spontan Yolla Vajinal, Doğum İçin Onam Formu | cilt | 250 | | |
| 62 | Hasta Ön Değerlendırme Formu | cilt | 250 | | |
| 63 | Ebe Gözlem Formu | cilt | 250 | | |
| 64 | Doğum Öncesı-Doğum Sonrası Güvenlı Doğum Kontrol Listesi | cilt | 250 | | |
| 65 | Antenatal Eğıtım Kontrol Lıstesı | cilt | 250 | | |
| 66 | Emzırme Gözlem Formu | cilt | 250 | | |
| 67 | Partograf Formu | cilt | 250 | | |
| 68 | Yenıdoğan Bebek Önerı Formu | cilt | 250 | | |
| 69 | Yenıdoğan Konsültasyon Formu | cilt | 250 | | |
| 70 | Yenıdoğan Bebek Içın Bakım Ve Tedavı Protokolü | cilt | 250 | | |
| 71 | Yatan Hasta Izın Formu | cilt | 500 | | |
| 72 | Gebe Bılgılendırme Sınıfı Eğıtım Formu | cilt | 10 | | |
| 73 | Gebe Bılgılendırme Sınıfı Katılımcı Formu | cilt | 10 | | |
| 74 | Hastane Gebe Bılgılendırme Sınıfı Standartları Değerlendırme Formu | cilt | 10 | | |
| 75 | Narkotık Defterı (100 Yaprak) | adet | 50 | | |
| 76 | Katılım Belgesı (A4 Renklı) | adet | 500 | | |
| 77 | Basılı Not Kağıdı | paket | 100 | | |
| 78 | Ceplı Hasta Dosyası | adet | 2.000 | | |
| 79 | Infüzyon Etıketi | paket | 200 | | |
| 80 | Genel Adlı Muayene Raporu | cilt | 250 | | |
| 81 | Dört Yapraklı Yonca Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 82 | Kırmızı Yıldız Bakılı Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 83 | Mavı Çıçek Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 84 | Sarı Yaprak Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 85 | Tıbbı Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 86 | Tehlıkelı Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 87 | Evsel Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 88 | Gebe Okulu Tanıtım El Broşürü | adet | 500 | | |
| 89 | Evde Sağlık Birimi Tanıtım El Broüşürü | adet | 1.000 | | |
| 90 | Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası | adet | 1.000 | | |
| 91 | Gebeklik Sertifikası-Gebe Bildirim Eğitim Sertifikası | adet | 10.000 | | |
| 92 | Aşı Kartı | adet | 15.000 | | |
| 93 | Ek-2 İdari Yaptırım Karar Tutanağı (3 Sayfa Otokopili) | adet | 10 | | |
| 94 | Ek-2 5.2.8 4207 Sayılı Kanun Uygulama Tespit Formu (3 Sayfa Otokopili) | adet | 10 | | |
| 95 | 1 Nolu Afiş (FİLYASYON ) | adet | 2.000 | | |
| 96 | 1 Nolu Afiş (KETEM ) | adet | 750 | | |
| 97 | 2 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 98 | 3 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 99 | 4 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 100 | 5 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 101 | 6 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 102 | 7 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 103 | 1 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 5.000 | | |
| 104 | 2 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 7.000 | | |
| 105 | 3 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 5.000 | | |
| 106 | 4 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 3.000 | | |
| 107 | 1 Nolu Zarf | adet | 10.000 | | |
| 108 | 1 Nolu Davetiye | adet | 1 | | |
| 109 | 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Nolu Broşür (Her Broşür İçin 10.000 Adet) | adet | 1.000 | | |
| 110 | 1 Nolu Sigara Uyarı Tabelası (a4 Formatında Karton) | adet | 5.000 | | |
| 111 | 2 Nolu Sigara Uyarı Tabelası (küçük Boy Karton) | adet | 5.000 | | |
| 112 | Aile Planlamsı Danışmanlığı İçin Resmi Rehber | adet | 50 | | |
| 113 | 1 Nolu El Broşürü (FİYASYON) | adet | 2.000 | | |
| 114 | Neonatal Kardiyak Tarama Formu (100’LÜK) (HASTA DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 150 | | |
| 115 | Patoloji Numune Kayıt Defteri (NUMUNE KAYIT DEFTERİ) | adet | 60 | | |
| 116 | Patoloji Numune Teslim Defteri (NUMUNE KAYIT DEFTERİ) | adet | 60 | | |
| 117 | Anestezi Kayıt Fişi (İSTEK FİŞİ) | adet | 10.000 | | |
| 118 | Anestezi İlaç Ve Malzeme Formu (MALZEME TALEP FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 119 | Ameliyata Girecek Hastanın Son Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 120 | Ameliyathane İstek Formu (İSTEK FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 121 | Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formu (MALZEME KULLANIM RAPORU) | adet | 5.000 | | |
| 122 | Ameliyatta Steril Malzeme Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 123 | Patoloji Ünitesi İstem Formu (İSTEM FORMLARI) | adet | 9.000 | | |
| 124 | Göz Ameliyatları İçin Malzeme İstem Formu (MALZEME TALEP FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 125 | Sterilizasyon Birimi Cerrahi Set Teslim Formu (TESLİM FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 126 | Sterilizasyon Ünitesi Dış Birim Malzeme Teslim Formu (TESLİM FORMLARI) | adet | 13.000 | | |
| 127 | Buhar Otoklavı Kullanıma Hazırlık Formu (MALZEME KULLANIM RAPORU) | adet | 2.000 | | |
| 128 | Sterilizasyon Ünitesi Yük Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 3.000 | | |
| 129 | MSÜ Sterilizasyon Malzeme Teslim Alma Defteri (100’LÜK) (TESLİM DEFTERLERİ) | adet | 15 | | |
| 130 | Çocuk Hastalıkları Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | adet | 7.500 | | |
| 131 | Servisler İçin Hemşire Gözlem Formu (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 30.000 | | |
| 132 | Anne Yanından Taburcu Olan Bebekler için Öneri Formu (HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 133 | Hastane İçi Hasta Transfer Formu (HASTA İZLEME FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 134 | Doğum Kayıt Defteri (200’LÜK) (KAYIT DEFTERLERİ) | adet | 10 | | |
| 135 | Gebe Takip Dosyası (HASTA MUAYENE TAKİP VE TEDAVİ DOSYASI) | adet | 10.000 | | |
| 136 | Hemşire Gözlem Formları (Doğum Servisleri İçin) | adet | 10.000 | | |
| 137 | Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 138 | Portograf Grafiği (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 139 | Hasta Eğitim Formu (Kadın Doğum ve Çocuk Servisleri İçin) (YATAN HASTA EĞİTİM FORMU) | adet | 20.000 | | |
| 140 | Bebek Ayak İzi Formu (BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI) | adet | 20.000 | | |
| 141 | Bebek Konsültasyon Formu (Normal/Sezeryan) (KONSÜLTASYON FORMLARI) | adet | 20.000 | | |
| 142 | Sezeryan Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 143 | Normal Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 144 | Jinekoloji Hastane Yatış Formu (HASTA YATIŞ FORMU) | adet | 18.000 | | |
| 145 | Çocuk Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 5.000 | | |
| 146 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Tıbbi Tedavi İşlem Ve Girişimler İçin Genel Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 147 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Girişimler İçin Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 1.000 | | |
| 148 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Prematüre Hastalar İçin Tıbbi Tedavi İşlem Ve Girişimler İçin Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 1.000 | | |
| 149 | Tetkik Ve Tedavi Reddi Onam Formu (ONAM FORMLARI) | adet | 5.000 | | |
| 150 | Dilatasyon Ve Küretaj Hasta Bilgilendirme Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 5.000 | | |
| 151 | Yenidoğan Yoğun Bakım Anamnez Formu (HEMŞİRE ANEMNEZ FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 152 | Yenidoğan Yoğun Bakım Küvöz Tanıtım Kartı Mavi Renk (Erkek İçin) (14CM-10CM) (BASILI TANITIM RESİMLERİ) | adet | 1.100 | | |
| 153 | Yenidoğan Yoğun Bakım Küvöz Tanıtım Kartı Pembe (Kız İçin) (14CM-17CM) (BASILI TANITIM RESİMLERİ) | adet | 900 | | |
| 154 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Erkek) Mavi (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 8.000 | | |
| 155 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Kız) Pembe (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 7.000 | | |
| 156 | Yenidoğan Yoğun Bakım Laboratuvar Takip Formu (TAKİP FORMLARI) | adet | 2.000 | | |
| 157 | Rahim İçi Araç (RİA) Uygulaması Bilgilendirilmiş Onam Formu (ONAM FORMLARI) | adet | 3.000 | | |
| 158 | Bebek İzleme Kitapçığı (REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR) | adet | 10.000 | | |
| 159 | Emzirme Gözlem Formu (GÖZLEM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |