| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Amalgamatör Cihazı | adet | 5 | | |
| 2 | Kablosuz Şarjlı Endodontik Resiprok Cihazı | adet | 4 | | |
| 3 | Estetik Kompozit Restorasyon El Aleti Seti (6'lı) | adet | 15 | | |
| 4 | Kavitron El Parçası Işıklı | adet | 25 | | |
| 5 | Kırmızı Kuşak Anguldurva | adet | 5 | | |
| 6 | Pushbutonaeratör (4 delikli) | adet | 5 | | |
| 7 | Pushbutonangulduruva (4 delikli) | adet | 5 | | |
| 8 | Midwestmikromotor (4 delikli) | adet | 5 | | |
| 9 | Cerrahi Piyasemen | adet | 5 | | |
| 10 | Cerrahi Piyasemen (Açılı) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |