| A 1 | B 2 |
Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
1 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 20 | | |
2 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 10 | | |
3 | NÖBET DEFTERİ | adet | 20 | | |
4 | NARKOTİK İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
5 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-1 | cilt | 50 | | |
6 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-2 | cilt | 50 | | |
7 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-3 | cilt | 50 | | |
8 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU(Vücut diyagramı) | cilt | 50 | | |
9 | HASTA MÜŞAHEDE VE HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
10 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 10 | | |
11 | POLİKLİNİK DEFTERİ | adet | 5 | | |
12 | NÖBET DEFTERİ | adet | 10 | | |
13 | NARKOTİK İLAÇ KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
14 | TAŞIT GÖREV EMRİ BELGESİ | cilt | 10 | | |
15 | HASTA DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU | adet | 20.000 | | |
16 | İLKYARDIM EĞİTİMİ KİTAPÇIĞI | adet | 200 | | |
17 | MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MR) İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
18 | USG İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
19 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ | cilt | 1.000 | | |
20 | ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 500 | | |
21 | BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
22 | ANESTEZİ SARF KAĞIDI | cilt | 500 | | |
23 | İLLER ARASI VE KURUMLAR ARASI NAKİL HASTA BİLGİ FORMU | cilt | 250 | | |
24 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENEDE KAĞIDI | cilt | 500 | | |
25 | ANESTEZİ HASTA RIZA BELGESİ | cilt | 500 | | |
26 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 500 | | |
27 | GEBE İZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
28 | ACİL SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU (ACİL TRİAJ) | cilt | 2.000 | | |
29 | TABURCU SONRASI HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 500 | | |
30 | HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU | cilt | 500 | | |
31 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 500 | | |
32 | PATOLOJİ İSTEK FORMU | cilt | 500 | | |
33 | KAN BİLEŞENLERİ İSTEK FORMU | cilt | 500 | | |
34 | AMELİYATHANE CERRAHİ SARF FORMU | cilt | 500 | | |
35 | ACİL SERVİS HASTA DEĞERLENDİRME VE GÖZLEM FORMU | cilt | 100 | | |
36 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-1 | cilt | 20 | | |
37 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-2 | cilt | 20 | | |
38 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-3 | cilt | 20 | | |
39 | ADLİ RAPOR TES. DEFTERİ | adet | 1 | | |
40 | KUDUZ DEFTERİ | adet | 5 | | |
41 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ | adet | 3 | | |
42 | ADLİ RAPOR KAĞIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
43 | HASTA KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
44 | ACİL HASTA VE TAKİP GÖZLEM FORMU | cilt | 1.000 | | |
45 | AMELİYATHANEDE KULLANILAN İLAÇ VE MALZEME TAKİP FORMU | adet | 3.000 | | |
46 | ANESTEZİ GÜVENLİK KONTROL LİSTESİ | adet | 3.000 | | |
47 | ANESTEZİ ONAM FORMU | adet | 3.000 | | |
48 | ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 300 | | |
49 | ANESTEZİ TAKİP FİŞİ OTOKOPİLİ 2 NÜSHA | adet | 3.000 | | |
50 | BÖLÜMLÜ TEDAVİ DEFTERİ | adet | 50 | | |
51 | GEBE İZLEM FORMU (KART) | adet | 1.000 | | |
52 | GENEL ADLİ MUAYENE FORMU | cilt | 100 | | |
53 | HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 100 | | |
54 | SERVİS NÖBET DEFTERİ | adet | 30 | | |
55 | TABURCU SONRASI HASTA BİLGİLENDİRME FORMU | cilt | 50 | | |
56 | TAŞIT GÖREV EMRİ BELGESİ FORMU | cilt | 50 | | |
57 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENEDE KAĞIDI | cilt | 100 | | |
58 | VÜCUT DİYAGRAMI KADIN -ERKEK | cilt | 150 | | |
59 | YEŞİL VE KIRMIZI REÇETE GÜNLÜK KAYIT DEFTERİ | cilt | 100 | | |
60 | RADYOLOJİ (MRG , USG , TOMOGRAFİ) İSTEM FORMU | cilt | 30 | | |
61 | FTR PROGRAMI RIZA BELGESİ | cilt | 30 | | |
62 | SKOLYOZ EGZERSİZLERİ FORMU | cilt | 30 | | |
63 | REFAKATÇİ FORMU | cilt | 30 | | |
64 | FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON TEDAVİ KARTI | cilt | 50 | | |
65 | TAŞINIR İSTEK BELGESİ | adet | 20 | | |
66 | TAŞIT GÖREV EMRİ | adet | 10 | | |
67 | HASTA TABELASI | cilt | 50 | | |
68 | HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU | cilt | 50 | | |
69 | KLİNİK HEMŞİRE NÖBET TESLİM FORMU | cilt | 25 | | |
70 | NÖBET DEFTERİ | adet | 20 | | |
71 | KONSÜLTASYON İSTEM FORMU | cilt | 30 | | |
72 | HASTA DEĞERLENDİRME FORMU | cilt | 200 | | |
73 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU | cilt | 50 | | |
74 | GENEL ADLİ MUAYENE RAPORU-1 | cilt | 100 | | |
75 | GEBE LOĞUSA İZLEM FORMU | adet | 500 | | |
76 | GÜNLÜK GÖZLEM KAĞITLARI | cilt | 10 | | |
77 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENEDE KAĞIDI | cilt | 30 | | |
78 | AYLIK ISI İZLEM ÇİZELGESİ | adet | 300 | | |
79 | DİŞ ÇEKİMİ BİLGİLENDİRME VE ONAM DEFTERİ | adet | 100 | | |
80 | DİŞ ÇEKİMİ BİLGİLENDİRME FORMU | adet | 100 | | |
81 | PROTEZ TESLİM DEFTERİ | adet | 50 | | |
Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |