| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1-Basılı Evraklar | | | | |
| 1 | TRİAJ KARTI | adet | 1.250.000 | | |
| 2 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMLARI (ANESTEZİ HASTA BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ) | adet | 10.000 | | |
| 3 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMLARI (ANESTEZİ HASTA İZLEM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 4 | HASTA İZLEME FORMLARI (HEMŞİRELİİK HİZMETLERİ YETİŞKİN HASTA TANILAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 5 | HASTA İZLEME FORMLARI (HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA TAKİP VE GÖZLEM FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 6 | HASTA İZLEME FORMLARI (HEMŞİRELİK HİZMETLERİ PEDİATRİK HASTA TANILAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU) | adet | 1.000 | | |
| 7 | ANESTEZİ DEĞERLENDİRME FORMU (ANESTEZİ İLAÇ VE SARF LİSTESİ FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 8 | HASTA İZLEME FORMLARI (YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA İZLEM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 9 | TESLİM FORMLARI (STERİLİZASYON ÜNİTESİ MALZEME TESLİM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 10 | NAKİL TALEP FORMU (SAĞLIK TESİSLERİ ARASI VAKA NAKİL TALEP FORMU (EK-9) | adet | 5.000 | | |
| | | | 1-Basılı Evraklar Toplam Tutar | |
| 2-Kırtasiye Alımı | | | | |
| 1 | KAYIT TAKİP KARTI (FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON MERKEZİ HASTA TEDAVİ VE TAKİP FORMU KARTI) | adet | 15.000 | | |
| 2 | ADLİ RAPOR KAYIT DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 3 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 4 | NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 5 | NARKOTİK DEFTERİ (NARKOTİK PSİKOTROP DEFTERİ) | adet | 20 | | |
| 6 | TESLİM DEFTERLERİ (ÇAMAŞIR TESLİM DEFTERİ) | adet | 30 | | |
| 7 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 8 | KAYIT DEFTERLERİ (PATOLOJİ LABORATUVARI NUMUNE KAYIT DEFTERİ) | adet | 10 | | |
| 9 | TESLİM DEFTERLERİ (PATOLOJİ TESLİM DEFTERİ) | adet | 10 | | |
| 10 | KAYIT DEFTERLERİ (PATOLOJİ LABORATUVARI SEVK KAYIT DEFTERİ) | adet | 10 | | |
| 11 | HASTA ARŞİV ZARFI | adet | 10.000 | | |
| 12 | DİYABET KİMLİK KARTI | adet | 1.200 | | |
| | | | 2-Kırtasiye Alımı Toplam Tutar | |
| 3-Etiketler | | | | |
| 1 | ETİKETLER (AÇILAN İLAÇ ETİKETİ) | adet | 20.000 | | |
| 2 | ETİKETLER (ECZANE İLAÇ DAĞITIM ETİKETİ) | adet | 30.000 | | |
| 3 | BARKOD ETİKETİ (TERMAL BARKOD ETİKETİ) | rulo | 4.500 | | |
| 4 | ETİKETLER (İNFİZYON ETİKETİ) | adet | 700.000 | | |
| 5 | ETİKETLER (SOLÜSYON ETİKETİ) | adet | 200.000 | | |
| 6 | ETİKETLER (KATATER SET ETİKETİ) | adet | 150.000 | | |
| | | | 3-Etiketler Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |