| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pantolon (Yazlık) | adet | 664 | | |
| 2 | Pantolon (Kışlık) | adet | 664 | | |
| 3 | Ayakkabı (Yazlık) | çift | 332 | | |
| 4 | Bot (Kışlık) | çift | 332 | | |
| 5 | Mont (Kışlık) | adet | 332 | | |
| 6 | Tişört (Kısa Kollu) (Yazlık) | adet | 596 | | |
| 7 | Tişört (Uzun Kollu) (Yazlık) | adet | 68 | | |
| 8 | Tişört (Uzun Kollu) (Kışlık) | adet | 664 | | |
| 9 | Şapka | adet | 332 | | |
| 10 | Bere | adet | 332 | | |
| 11 | Kaban | adet | 332 | | |
| 12 | Yağmurluk | adet | 332 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |