| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ACRIVA UD 613+21,5 | adet | 40 | | |
| 2 | ACRIVA UD 613+24,00 | adet | 25 | | |
| 3 | ACRIVA UD 613+24,50 | adet | 25 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ DÖYALÖZÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 5 | HEMODİYALİZ SOLUSYON TAKIMI | takım | 2.500 | | |
| 6 | HEMODİYALİZ ARTER VEN SETİ YETİŞKİN | adet | 1.800 | | |
| 7 | AMBU SET PVC ÇOK KUL.PEDİATRİK | adet | 6 | | |
| 8 | AMBU YETİŞKİN ÇOK KULLANIMLIK | adet | 45 | | |
| 9 | AMBU SET ÇOK KUL.YENİDOĞAN | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |