| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALET DEZENFEKTANI OPA (ORTHO-PHTHALALDEHYDE) | litre | 2.000 | | |
| 2 | ALET DEZENFEKTANI (GLUTERALDEHİT) | litre | 200 | | |
| 3 | IDRAR KONNEKTOR ERKEK | adet | 6.000 | | |
| 4 | IDRAR KONNEKTOR KIZ | adet | 4.000 | | |
| 5 | DEZENFEKTAN KLOR TABLET 17.4GR 1 KUTU 60 TABLET (PRESEPT TABLET) | kutu | 200 | | |
| 6 | DEZENFEKTAN KLOR TBL. 5 GR.1 KUTU 100 TABLET(PRESEPT TABLET) | kutu | 200 | | |
| 7 | ALCI SARGI 5 CM | adet | 1.000 | | |
| 8 | ALCI SARGI 20 CM | adet | 2.000 | | |
| 9 | ÖRDEK | adet | 1.000 | | |
| 10 | GALOS | adet | 250.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |