| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta ön Değerlendirme Formu | adet | 60.000 | | |
| 2 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Transfer Formu | adet | 10.000 | | |
| 3 | Ameliyathane Hasta Transfer Formu | adet | 10.000 | | |
| 4 | Hasta Glikoz Takip Çizelgesi | adet | 5.000 | | |
| 5 | Taraf İşaretleme Formu | adet | 10.000 | | |
| 6 | Tıbbi Müşahade Ve Muayene Formu | adet | 40.000 | | |
| 7 | Dahili Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 20.000 | | |
| 8 | Cerrahi Branş Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 30.000 | | |
| 9 | Yenidoğan Hasta Muhteviyat Döküm Formu | adet | 20.000 | | |
| 10 | Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 50.000 | | |
| 11 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hasta İzlem Formu | adet | 13.000 | | |
| 12 | Palyatif Hasta İzlem Formu | adet | 5.000 | | |
| 13 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi | adet | 30.000 | | |
| 14 | Yoğun Bakım Ünitesi Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 10.000 | | |
| 15 | Yenidoğan Yoğun Bakım Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 50.000 | | |
| 16 | Anestiyoloji Takip Formu | adet | 10.000 | | |
| 17 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi Takip Formu | adet | 15.000 | | |
| 18 | Anestezi Postoperatif Hasta Takip Formu | adet | 15.000 | | |
| 19 | Hemodiyaliz Order Formu | adet | 2.000 | | |
| 20 | Hemodiyaliz Hemşire Gözlem Formu | adet | 5.000 | | |
| 21 | Diyaliz Hastası Katater Fistül Takip Formu | adet | 5.000 | | |
| 22 | Hemodiyaliz İşlem İçin Bilgilendirilmiş Rıza Belgesi | adet | 5.000 | | |
| 23 | Anjiografi Rapor Formu | cilt | 300 | | |
| 24 | Hasta Taburcu Eğitim Formu | adet | 15.000 | | |
| 25 | Hemşirelik Hizmetleri Hasta Refakatçi Eğitim Formu | adet | 6.000 | | |
| 26 | Acil Değerlendirme Formu | adet | 1.000.000 | | |
| 27 | Bebek Tanıtım Kartı | adet | 3.000 | | |
| 28 | Mayi Etiketi Yapışkanlı | adet | 500.000 | | |
| 29 | Patoloji Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 30 | Tıbbi Atık Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 31 | Patoloji Klinik İstem Formu | adet | 10.000 | | |
| 32 | İlaç ve Malzeme Etiketi | adet | 10.000 | | |
| 33 | Narkotik İlaç Defteri | adet | 55 | | |
| 34 | Nöbet Defteri | adet | 76 | | |
| 35 | Ajanda | adet | 60 | | |
| 36 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 25 | | |
| 37 | Crosh Mach Defteri | adet | 35 | | |
| 38 | Kalp Katerizasyonu ve Anjiografi için Aydınlatılmış Rıza Belgesi | adet | 15.000 | | |
| 39 | İşitme Tarama Sonuç Formu | adet | 5.000 | | |
| 40 | Kan Bileşenleri Nakli İçin Bilgilendirilmiş Rıza belgesi | adet | 10.000 | | |
| 41 | Anestezi için Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | adet | 15.000 | | |
| 42 | Taşınır Malzeme İstek Formu | adet | 3.000 | | |
| 43 | Odyogram Formu | adet | 5.000 | | |
| 44 | Refakatçi Kartı | adet | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |