| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ayçiçek Yağı 18/1 | teneke | 1.500 | | |
| 2 | Kırmızı Mercimek | kilogram | 1.500 | | |
| 3 | Kuru Fasulye (8-9 mm) | kilogram | 1.000 | | |
| 4 | Nohut (A boy - 9 numara) | kilogram | 850 | | |
| 5 | Pirinç (Tip A, 1. Sınıf Baldo) | kilogram | 7.500 | | |
| 6 | Salça Domates (Kuru madde oranı %34-36) | kilogram | 5.000 | | |
| 7 | Toz Şeker | kilogram | 7.500 | | |
| 8 | Un Böreklik | kilogram | 7.500 | | |
| 9 | Zeytinyağı 18/1 (Riveria) | teneke | 230 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |