| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İNFÜZYON POMPA SETİ (BÜYÜK BOY) | adet | 10.000 | | |
| 2 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ SETİ | adet | 100 | | |
| 3 | GEÇİCİ HEMODİYALİZ KATETER SETİ (YETİŞKİN) | adet | 500 | | |
| 4 | DAMAR MÜHÜRLEME CİHAZI AÇIK CERRAHİ 5MM DAMAR MÜHÜRLEME PROBU | adet | 25 | | |
| 5 | DAMAR MÜHÜRLEME CİHAZI AÇIK CERRAHİ 10MM DAMAR MÜHÜRLEME PROBU | adet | 25 | | |
| 6 | BAĞLAMA LOOP SİSTEMİ ENDOSKOPİK (POLYGLACİN 5MM) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |