| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SİLİKON JEL KAFA SİMİDİ 200X75MM (YETİŞKİN) | adet | 15 | | |
| 2 | SİLİKON JEL KAFA SİMİDİ 90X40X20 MM (PEDİATRİK) | adet | 5 | | |
| 3 | KUBBE BİÇİMLİ GÖĞÜS POZİSYON DESTEK PEDİ (PEDİATRİK) | adet | 10 | | |
| 4 | KUBBE BİÇİMLİ GÖĞÜS POZİSYON DESTEK PEDİ(YETİŞKİN) | adet | 30 | | |
| 5 | PRONE POZİSYON BAŞ DESTEĞİ (PEDİATRİK) | adet | 10 | | |
| 6 | PRONE POZİSYON BAŞ DESTEĞİ (YETİŞKİN) | adet | 20 | | |
| 7 | TOPUK POZİSYON DESTEK | adet | 16 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |