| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Çocuk Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu(A4 boyutunda kitapçık-8 sayfa arkalı önü-kapaksız) | adet | 5.000 | | |
| 2 | Hasta Dosyalama Planı ve Kontrol Formu | adet | 2.500 | | |
| 3 | Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ünitesi Tedavi Programı Formu (Hasta Randevu Kartı A4 Boyutunda) | adet | 1.000 | | |
| 4 | Diyabet Eğitim Kitapçığı | adet | 2.000 | | |
| 5 | Minessota çok Yönlü Kişilik Envanteri Soru Kitapçığı (rehber ve Klavuz Kitapçıklar-A5 Boyutunda) | adet | 500 | | |
| 6 | Allerji Deri Testleri İçin Aydınlatılmış Onam (Rıza) Formu (A4 Boyutunda) | adet | 3.000 | | |
| 7 | İlaç Deri Testi İçin Aydınlatılmış Onam (Rıza) Formu (A4 Boyutunda) | adet | 2.000 | | |
| 8 | İlaç Yükleme (Provokasyon) Testi İçin Aydınlatılmış Onam (Rıza) Formu (A4 Boyutunda) | adet | 2.000 | | |
| 9 | İlaç Alerjisi Kartı (POLİKLİNİK İZLEME KARTLARI)(A4’ün Üçte Biri Boyutunda+ Kalın Kağıt) | adet | 2.000 | | |
| 10 | Alerji Poliklinik Müşahade Formu (Kartı) (A4 Boyutunda+ Kalın Kağıt) | adet | 3.000 | | |
| 11 | Primer İmmun Yetersizlik Hasta Poliklinik Formu (POLİKLİNİK İZLEME KARTLARI) (A4 Boyutunda+ Kalın Kağıt) | adet | 200 | | |
| 12 | İlaç Desensitizasyonu İçin Bilgilendirilmiş Onam (Rıza) Belgesi (A4 Boyutunda) | adet | 400 | | |
| 13 | Allerji Aşısı İçin Bilgilendirilmiş Hasta Onam (Rıza) Belgesi (A4 Boyutunda) | adet | 800 | | |
| 14 | Nükleer Tıp Tetkik İstem Formu (İSTEM FORMLARI) (A4 Boyutunda) | adet | 12.000 | | |
| 15 | Göz Kliniği Tetkik İstem Formu (İSTEM FORMLARI) (A5 Boyutunda) | adet | 12.000 | | |
| 16 | Sertifika Kağıdı (A4 Boyutunda 200 gr Ağırlığında) | paket | 5 | | |
| 17 | A3 Ebatlı Kağıt | paket | 1 | | |
| 18 | 112 Öğrenim Rehberi | adet | 50 | | |
| 19 | Erişkin İleri Yaşam Desteği Eğitim Kitabı | adet | 100 | | |
| 20 | Narkotik İlaç Defteri | adet | 50 | | |
| 21 | Vaka Kayıt Defteri | adet | 3.000 | | |
| 22 | Taşıt Görev Emri | adet | 20 | | |
| 23 | Yedek Parça Talep ve Bakım Onarım Fişi | adet | 20 | | |
| 24 | A5 Boyutunda Not Defteri | adet | 1.000 | | |
| 25 | Cepli Dosya | adet | 1.000 | | |
| 26 | Acil Servis Hasta Müşahade Formu | adet | 15.000 | | |
| 27 | PVC Kaplı ( Dört Yapraklı Yonca Figürü (Düşme Riski İçin)) | adet | 20 | | |
| 28 | PVC Kaplı (Kırmızı Yıldız Figürü (Temas İzolasyonu)) | adet | 20 | | |
| 29 | PVC Kaplı (Mavi Çiçek Figürü (Damlacık İzolasyonu )) | adet | 20 | | |
| 30 | PVC Kaplı (Sarı Yaprak Figürü (Solunum İzolasyonu) | adet | 20 | | |
| 31 | Sticker Etiketler (Tıbbi Atık Yazısı) | adet | 20 | | |
| 32 | Sticker Etiketler (Evsel Atık Yazısı) | adet | 20 | | |
| 33 | Barkod Kağıdı 1000`lik | rulo | 750 | | |
| 34 | Çift Yüzlü Kartvizit (Alo 182 Tanıtım + Randevu Kartı) | adet | 60.000 | | |
| 35 | Diplomat Zarf (10,5x24 cm) Logolu | adet | 3.000 | | |
| 36 | Nöbetçi Doktor Defteri | cilt | 5 | | |
| 37 | Röntgen İstek fişi 100`Lük | cilt | 1.500 | | |
| 38 | Hemşire Nöbet Defteri | cilt | 5 | | |
| 39 | Kanal Tedavisi Bilgilendirme Broşürü (Tek Yapraklı) | adet | 80.000 | | |
| 40 | Hasta Bilgilendirme Broşürü (Üç Yapraklı) | adet | 50.000 | | |
| 41 | Zarf (17x25) Logolu | adet | 1.000 | | |
| 42 | Gebe Bılgılendırme Sınıfı Eğıtım Formu | cilt | 10 | | |
| 43 | Gebe Bılgılendırme Sınıfı Katılımcı Formu | cilt | 10 | | |
| 44 | Hastane Gebe Bılgılendırme Sınıfı Standartları Değerlendırme Formu | cilt | 10 | | |
| 45 | Narkotık Defterı (100 Yaprak) | adet | 50 | | |
| 46 | Katılım Belgesı (A4 Renklı) | adet | 500 | | |
| 47 | Basılı Not Kağıdı | paket | 100 | | |
| 48 | Infüzyon Etıketi | paket | 200 | | |
| 49 | Genel Adlı Muayene Raporu | cilt | 250 | | |
| 50 | Dört Yapraklı Yonca Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 51 | Kırmızı Yıldız Bakılı Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 52 | Mavı Çıçek Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 53 | Sarı Yaprak Fıgürü-Stıcker Etıket | adet | 30 | | |
| 54 | Tıbbı Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 55 | Tehlıkelı Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 56 | Evsel Atık Stıcker Etıket Yazısı | adet | 50 | | |
| 57 | Gebe Okulu Tanıtım El Broşürü | adet | 500 | | |
| 58 | Evde Sağlık Birimi Tanıtım El Broüşürü | adet | 1.000 | | |
| 59 | Evde Sağlık Hizmetleri Hasta Dosyası | adet | 1.000 | | |
| 60 | Gebeklik Sertifikası-Gebe Bildirim Eğitim Sertifikası | adet | 10.000 | | |
| 61 | Aşı Kartı | adet | 15.000 | | |
| 62 | Ek-2 İdari Yaptırım Karar Tutanağı (3 Sayfa Otokopili) | adet | 10 | | |
| 63 | Ek-2 5.2.8 4207 Sayılı Kanun Uygulama Tespit Formu (3 Sayfa Otokopili) | adet | 10 | | |
| 64 | 1 Nolu Afiş (FİLYASYON ) | adet | 2.000 | | |
| 65 | 1 Nolu Afiş (KETEM ) | adet | 750 | | |
| 66 | 2 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 67 | 3 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 68 | 4 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 750 | | |
| 69 | 5 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 70 | 6 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 71 | 7 Nolu Afiş (KETEM) | adet | 1.000 | | |
| 72 | 1 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 5.000 | | |
| 73 | 2 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 7.000 | | |
| 74 | 3 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 5.000 | | |
| 75 | 4 Nolu El Broşürü (AİLE SAĞLIĞI) | adet | 5.000 | | |
| 76 | 1 Nolu Zarf | adet | 10.000 | | |
| 77 | 1 Nolu Davetiye | adet | 6.000 | | |
| 78 | 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Nolu Broşür (Her Broşür İçin 10.000 Adet) | adet | 10.000 | | |
| 79 | 1 Nolu Sigara Uyarı Tabelası (a4 Formatında Karton) | adet | 5.000 | | |
| 80 | 2 Nolu Sigara Uyarı Tabelası (küçük Boy Karton) | adet | 5.000 | | |
| 81 | Aile Planlamsı Danışmanlığı İçin Resmi Rehber | adet | 50 | | |
| 82 | 1 Nolu El Broşürü (FİYASYON) | adet | 2.000 | | |
| 83 | Neonatal Kardiyak Tarama Formu (100’LÜK) (HASTA DEĞERLENDİRME FORMU) | cilt | 150 | | |
| 84 | Patoloji Numune Kayıt Defteri (NUMUNE KAYIT DEFTERİ) | adet | 60 | | |
| 85 | Patoloji Numune Teslim Defteri (NUMUNE KAYIT DEFTERİ) | adet | 60 | | |
| 86 | Anestezi Kayıt Fişi (İSTEK FİŞİ) | adet | 10.000 | | |
| 87 | Anestezi İlaç Ve Malzeme Formu (MALZEME TALEP FORMU) | adet | 10.000 | | |
| 88 | Ameliyata Girecek Hastanın Son Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 89 | Ameliyathane İstek Formu (İSTEK FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 90 | Ameliyatta Sayımı Yapılacak Malzeme Formu (MALZEME KULLANIM RAPORU) | adet | 5.000 | | |
| 91 | Ameliyatta Steril Malzeme Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 92 | Patoloji Ünitesi İstem Formu (İSTEM FORMLARI) | adet | 9.000 | | |
| 93 | Göz Ameliyatları İçin Malzeme İstem Formu (MALZEME TALEP FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 94 | Sterilizasyon Birimi Cerrahi Set Teslim Formu (TESLİM FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 95 | Sterilizasyon Ünitesi Dış Birim Malzeme Teslim Formu (TESLİM FORMLARI) | adet | 13.000 | | |
| 96 | Buhar Otoklavı Kullanıma Hazırlık Formu (MALZEME KULLANIM RAPORU) | adet | 2.000 | | |
| 97 | Sterilizasyon Ünitesi Yük Kontrol Formu (KONTROL FORMLARI) | adet | 3.000 | | |
| 98 | MSÜ Sterilizasyon Malzeme Teslim Alma Defteri (100’LÜK) (TESLİM DEFTERLERİ) | adet | 15 | | |
| 99 | Çocuk Hastalıkları Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU) | adet | 7.500 | | |
| 100 | Servisler İçin Hemşire Gözlem Formu (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 30.000 | | |
| 101 | Anne Yanından Taburcu Olan Bebekler için Öneri Formu (HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU) | adet | 15.000 | | |
| 102 | Hastane İçi Hasta Transfer Formu (HASTA İZLEME FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 103 | Doğum Kayıt Defteri (200’LÜK) (KAYIT DEFTERLERİ) | adet | 10 | | |
| 104 | Gebe Takip Dosyası (HASTA MUAYENE TAKİP VE TEDAVİ DOSYASI) | adet | 10.000 | | |
| 105 | Hemşire Gözlem Formları (Doğum Servisleri İçin) | adet | 10.000 | | |
| 106 | Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 107 | Portograf Grafiği (KONTROL FORMLARI) | adet | 10.000 | | |
| 108 | Hasta Eğitim Formu (Kadın Doğum ve Çocuk Servisleri İçin) (YATAN HASTA EĞİTİM FORMU) | adet | 20.000 | | |
| 109 | Bebek Ayak İzi Formu (BEBEK AYAK İZİ KAĞIDI) | adet | 20.000 | | |
| 110 | Bebek Konsültasyon Formu (Normal/Sezeryan) (KONSÜLTASYON FORMLARI) | adet | 20.000 | | |
| 111 | Sezeryan Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 112 | Normal Doğum Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 15.000 | | |
| 113 | Jinekoloji Hastane Yatış Formu (HASTA YATIŞ FORMU) | adet | 18.000 | | |
| 114 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Tıbbi Tedavi İşlem Ve Girişimler İçin Genel Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 1.500 | | |
| 115 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Girişimler İçin Hasta Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 1.000 | | |
| 116 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Prematüre Hastalar İçin Tıbbi Tedavi İşlem Ve Girişimler İçin Bilgilendirme Ve Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 1.000 | | |
| 117 | Tetkik Ve Tedavi Reddi Onam Formu (ONAM FORMLARI) | adet | 5.000 | | |
| 118 | Dilatasyon Ve Küretaj Hasta Bilgilendirme Rıza Belgesi (ONAM FORMLARI) | adet | 5.000 | | |
| 119 | Yenidoğan Yoğun Bakım Anamnez Formu (HEMŞİRE ANEMNEZ FORMU) | adet | 2.000 | | |
| 120 | Yenidoğan Yoğun Bakım Küvöz Tanıtım Kartı Mavi Renk (Erkek İçin) (14CM-10CM) (BASILI TANITIM RESİMLERİ) | adet | 1.100 | | |
| 121 | Yenidoğan Yoğun Bakım Küvöz Tanıtım Kartı Pembe (Kız İçin) (14CM-17CM) (BASILI TANITIM RESİMLERİ) | adet | 900 | | |
| 122 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Erkek) Mavi (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 8.000 | | |
| 123 | Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşire Gözlem Formu (Kız) Pembe (HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 7.000 | | |
| 124 | Yenidoğan Yoğun Bakım Laboratuvar Takip Formu (TAKİP FORMLARI) | adet | 2.000 | | |
| 125 | Rahim İçi Araç (RİA) Uygulaması Bilgilendirilmiş Onam Formu (ONAM FORMLARI) | adet | 3.000 | | |
| 126 | Bebek İzleme Kitapçığı (REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR) | adet | 10.000 | | |
| 127 | Emzirme Gözlem Formu (GÖZLEM FORMU) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |