| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HDP / HMDP KITI | adet | 200 | | |
| 2 | MIBI MULTIDOZ (METHOXYISOBUTYLINITRILE, SOĞUK KIT, MIYOKARD PERFÜZYON KITI MULTIDOZ) | adet | 200 | | |
| 3 | DMSA (DİMETOKAPTOSÜKSİNİK ASİT) KİT | adet | 100 | | |
| 4 | NANOKOLLOID SENTİNAL LENF NODU KITI | adet | 60 | | |
| 5 | Dtpa Kit (Dietilen Triamin Pentaasetik Asit) | adet | 10 | | |
| 6 | MAG3 (MERKAPTOASETILTRIGLISIN) KIT | adet | 60 | | |
| 7 | PYP (PIROFOSFAT) KIT | adet | 20 | | |
| 8 | MAA (ALBÜMIN ENJEKSIYON AGREGALI) KIT | adet | 25 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |