| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Akülü Tekerlekli Sandalye Grubu | | | | |
| 1 | Akülü Tekerlekli Sandalye | adet | 40 | | |
| 2 | Akülü Tekerlekli Sandalye (Büyük Beden) | adet | 5 | | |
| | | | Akülü Tekerlekli Sandalye Grubu Toplam Tutar | |
| Manuel Tekerlekli Sandalye Grubu | | | | |
| 1 | Manuel Tekerlekli Sandalye | adet | 250 | | |
| 2 | Manuel Tekerlekli Sandalye (Büyük Beden) | adet | 50 | | |
| 3 | Tetrapleji Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| 4 | Lazımlıklı Tekerlekli Sandalye | adet | 50 | | |
| 5 | Tekerlekli Sandalye (Çocuk) | adet | 50 | | |
| | | | Manuel Tekerlekli Sandalye Grubu Toplam Tutar | |
| Engelli Puset Grubu | | | | |
| 1 | Engelli Çocuk Puseti | adet | 150 | | |
| | | | Engelli Puset Grubu Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |