| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pilavlık Bulgur 2,5 kg’lık Tip 1- İri taneli, Tür 1-Sade | adet | 6.000 | | |
| 2 | Kırmızı Mercimek 2 kg.’lık ve ya 1+1 kg’lik (Top Tane) | adet | 6.000 | | |
| 3 | Makarna 500 gr.’lık | adet | 24.000 | | |
| 4 | Kuru Fasulye 1 kg’lık | adet | 6.000 | | |
| 5 | Toz Şeker 3 kg ‘ lık | adet | 6.000 | | |
| 6 | Ayçiçek Yağı 5 Litre | adet | 6.000 | | |
| 7 | Siyah Çay 1 kg’lık | adet | 6.000 | | |
| 8 | Domates Salçası 830 gr.’lık (28-30 brix) | adet | 6.000 | | |
| 9 | Un 2 kg.’lık | adet | 6.000 | | |
| 10 | Nohut 1 kg’lık | adet | 6.000 | | |
| 11 | Tuz 750 gr. | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |