| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMLARI (AMELİYAT KİTİ) | adet | 10.000 | | |
| 2 | HASTA İZLEME FORMLARI (PEDİATRİ YOĞUN BAKIM) | adet | 16.000 | | |
| 3 | HASTA İZLEME FORMLARI (YOĞUN BAKIM) | adet | 18.000 | | |
| 4 | HASTA İZLEME FORMLARI (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM) | adet | 22.000 | | |
| 5 | TESLİM FORMLARI (ÇAMAŞIR) | cilt | 150 | | |
| 6 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (SEZARYEN) | adet | 14.000 | | |
| 7 | BASILI KARTLAR (RAHİM İÇİ ARAÇ İZLEM) | adet | 2.500 | | |
| 8 | İŞİTME VE TARAMA KARTI | adet | 12.000 | | |
| 9 | HASTA BİLGİ FORMLARI (İKİLİ TARAMA TESTİ) | cilt | 200 | | |
| 10 | HASTA BİLGİ FORMLARI (ÜÇLÜ TARAMA TESTİ) | cilt | 200 | | |
| 11 | DOĞRUDAN TEMİN ALIMLARI (22-F) SARF TUTANAĞI FORMU | cilt | 150 | | |
| 12 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İÇİN) | adet | 4.000 | | |
| 13 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL KADIN DOĞUM SERVİSİ) | adet | 40.000 | | |
| 14 | ETİKETLER (MAYİ) | adet | 125.000 | | |
| 15 | NARKOTİK DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 16 | NÖBET DEFTERLERİ | adet | 60 | | |
| 17 | KAYIT DEFTERLERİ (CERRAHİ ALET) | adet | 5 | | |
| 18 | LABORATUVAR DEFTERİ | adet | 25 | | |
| 19 | TESLİM DEFTERLERİ (AİLEYE BEBEK) | adet | 24 | | |
| 20 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL ERİŞKİN SERVİSİ) | adet | 280.000 | | |
| 21 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL ÇOCUK SERVİSİ) | adet | 220.000 | | |
| 22 | ANJİYOGRAFİ RAPOR FORMU | cilt | 140 | | |
| 23 | HASTA DOSYASI (DOĞUM) | adet | 15.000 | | |
| 24 | HASTA DOSYASI (ÇOCUK) | adet | 10.000 | | |
| 25 | HASTA DOSYASI (ERİŞKİN) | adet | 10.000 | | |
| 26 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ)) | adet | 1.500 | | |
| 27 | ONAM FORMLARI (KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİLER VE GİRİŞİMLER İÇİN) | adet | 1.500 | | |
| 28 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KALP KATATERİZASYONU VE ANJİYOGRAFİSİ) | adet | 1.500 | | |
| 29 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (MUAYENE, TEDAVİ VE/VEYA YATIŞ NEDENİYLE BULAŞMA RİSKİ BULUNAN COVID-19 ENFEKSİYONU) | adet | 30.000 | | |
| 30 | ONAM FORMLARI (ÇOCUK İZLEM MERKEZİ HASTA AYDINLATILMIŞ) | adet | 1.000 | | |
| 31 | ETİKETLER (PATOLOJİ) | adet | 8.000 | | |
| 32 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 33 | AŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 10 | | |
| 34 | TEST FORMLARI (PORTEUS LABİRENT) | adet | 1.000 | | |
| 35 | POLİS KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 36 | GİDEN EVRAK KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 37 | ÖĞRENME BOZUKLUĞU BELİRTİ TARAMA LİSTESİ | adet | 1.000 | | |
| 38 | ÖĞRETMEN BİLGİ FORMU | adet | 1.000 | | |
| 39 | TURGAY DSM-4 KÖKENLİ YIKICI DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI BELİRTİ TARAMA ÖLÇEĞİ | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |