| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LİKİT OKSİJEN | kilogram | 1.500.000 | | |
| 2 | PROTOKSİT D AZOT | kilogram | 12.000 | | |
| 3 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 1.800 | | |
| 4 | ARGON GAZI | litre | 700 | | |
| 5 | OKSİJEN TÜP DOLUMU (5 LT) | adet | 1.500 | | |
| 6 | OKSİJEN TÜP DOLUMU (10 LT) | adet | 1.500 | | |
| 7 | OKSİJEN TÜP DOLUMU (40 LT) | adet | 300 | | |
| 8 | SAF AZOT GAZI 40 LT | adet | 20 | | |
| 9 | ÖZEL KARIŞIM GAZ TÜP DOLUMU (10 LT) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |