| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (2 Kg Küvöz Tipi Tüp Dolumu) | adet | 50 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (40 Kg Tüp Dolumu) | adet | 300 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Tüp Dolumu) | adet | 4.000 | | |
| 4 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (50 Kg Tüp Dolumu) | adet | 300 | | |
| 5 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (5 Kg Küvöz Tipi Tüp Dolumu) | adet | 500 | | |
| 6 | Oksijen Gazı %99.5 Saflık (10 Kg Tüp Dolumu) | adet | 1.000 | | |
| 7 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık | kilogram | 4.000 | | |
| 8 | Azot Protoksit (N2O) Gazı %99,0 Saflık | kilogram | 5.000 | | |
| 9 | "Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) %99,99 Saflık (Kriyoterapi Cihazı İçin )" | kilogram | 1.000 | | |
| 10 | Sentetik Kuru Hava | adet | 100 | | |
| 11 | Sentetik Kuru Hava (50 LT Tüp Dolumu) | adet | 60 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |