| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK(OKSİJEN GAZI(LİKİT OKSİJEN)) | kilogram | 2.100.000 | | |
| 2 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 2.300 | | |
| 3 | KURU HAVA GAZI(KURU HAVA) | metreküp | 1.500 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI(GAZ OKSİJEN) | metreküp | 19.000 | | |
| 5 | PROTOKSİT AZOT GAZI | kilogram | 4.600 | | |
| 6 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 4.200 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI(GAZ OKSİJEN.A) | metreküp | 600 | | |
| 8 | AZOT PROTOKSİT GAZI(AZOT PROTOKSİT GAZI.A) | kilogram | 65 | | |
| 9 | OKSİJEN GAZI(GAZ OKSİJEN.ÇS) | metreküp | 28.000 | | |
| 10 | AZOT PROTOKSİT GAZI(AZOT PROTOKSİT GAZI.ÇS) | kilogram | 75 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |