| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MİYOKARD PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ RANDEVU KARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 5.000 | | |
| 2 | KEMİK SİNTİGRAFİSİ RANDEVU KARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 1.500 | | |
| 3 | STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (DMSA) RANDEVU KARTI HASTA | adet | 2.000 | | |
| 4 | DİNAMİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ (DTPA/MAG-3)RANDEVU KARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 5 | TİROİT SİNTİGRAFİSİ RANDEVU KARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 2.000 | | |
| 6 | İYOT -131 HİPERTİROİDİ TEDAVİSİ RANDEVUKARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONARIMI | adet | 1.000 | | |
| 7 | PARATİROİD SİNTİGRAFİSİ RANDEVU KARTI, HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU | adet | 1.000 | | |
| 8 | NÜKLEER TIP TETKİK İSTEM FORMU | adet | 30.000 | | |
| 9 | STİCKER ETİKETLER | adet | 800 | | |
| 10 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | adet | 1.200.000 | | |
| 11 | ACİL SERVİS HASTA TETKİK İSTEM FORMU | adet | 500.000 | | |
| 12 | REÇETE | adet | 500.000 | | |
| 13 | KUDUZ AŞISI TAKİP KARTI | adet | 7.500 | | |
| 14 | KUDUZ BİLGİLENDİRME FORMU (OTOKOPİLİ) | adet | 7.500 | | |
| 15 | GÖZ KLİNİĞİ TETKİK İSTEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 16 | ALLERJİ DERİ TESTLERİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM (RIZA)FORMU | adet | 700 | | |
| 17 | İLAÇ YÜKLEME (PROVOKASYON) TESTİ İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM(RIZA) FORMU | adet | 700 | | |
| 18 | EPİDERMAL PRİCK(ALLERJİ DERİ) TESTİ İÇİN HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) FORMU | adet | 1.000 | | |
| 19 | ALERJİ POLİKLİNİK MÜŞAHADE FORMU | adet | 1.000 | | |
| 20 | NÜKLEER TIP TETKİK İSTEM FORMU. | adet | 15.000 | | |
| 21 | HASTANE İÇİN HASTA TRANSFER FORMU | adet | 10.000 | | |
| 22 | AMELİYATHANE HASTA TRANSFER FORMU | adet | 10.000 | | |
| 23 | FATURA | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |