| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - ORTA | adet | 700 | | |
| 2 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - BÜYÜK | adet | 700 | | |
| 3 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - YIKAMALI - ORTA | adet | 300 | | |
| 4 | VAKUM YARDIMLI KAPAMA SETİ - YIKAMALI - BÜYÜK | adet | 300 | | |
| 5 | İNSİZYON KAPAMA SETİ, BÜYÜK | adet | 500 | | |
| 6 | NEGATİF BASINÇLI AÇIK ABDOMEN YÖNETİM SİSTEMİ SETİ (TÜBAJ SETİ- PED - ÖRTÜ) | adet | 150 | | |
| 7 | VAKUM YARDIMLI TOPLAMA SETİ | adet | 2.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |