| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | ELDİVEN, İŞ | çift | 1.000 | | |
| 2 | ELDİVEN, KORUYUCU MEKANİK | çift | 5.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | GÖZ DUŞU | şişe | 100 | | |
| 2 | GÖZLÜK KORUYUCU | adet | 500 | | |
| 3 | TULUM, ASİT KİMYASALLARINA KARŞI | adet | 1.000 | | |
| 4 | KULAKLIK, KOR | adet | 50 | | |
| 5 | ELBİSE, ERKEK, KAYNAKÇI (L) BEDEN | adet | 5 | | |
| 6 | ELBİSE, ERKEK, KAYNAKÇI (M) BEDEN | adet | 2 | | |
| 7 | ELBİSE, ERKEK, KAYNAKÇI (XL) BEDEN | adet | 3 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |