| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99,5 SAFLIK | kilogram | 40.023 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99 SAFLIK | kilogram | 11.875 | | |
| 3 | ETİLEN OKSİT GAZI %25-KARBONDİOKSİT GAZI %75 | kilogram | 350 | | |
| 4 | ETİLEN OKSİT GAZI %75-KARBONDİOKSİT GAZI %25 | kilogram | 120 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99,99 SAFLIK | kilogram | 3.113 | | |
| 6 | TIBBI GAZ NİTROJEN/AZOT (N2) GAZI %99,99 SAFLIK | kilogram | 4.450 | | |
| 7 | HELYUM GAZI %99,99 SAFLIK | kilogram | 10 | | |
| 8 | SENTETİK KURU HAVA | kilogram | 420 | | |
| 9 | TIBBI GAZ KARIŞTIRILMIŞ (%5 O, %5 CO2, %90 N2) | kilogram | 450 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |