| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | PNÖMATİK KOMPRESYON BACAK MANŞONU TEK KULLANIMLIK (ÜST BACAK BÜYÜK) | adet | 250 | | |
| 2 | PNÖMATİK KOMPRESYON BACAK MANŞONU TEK KULLANIMLIK (ALT BACAK BÜYÜK) | adet | 250 | | |
| 3 | PNÖMATİK KOMPRESYON BACAK MANŞONU TEK KULLANIMLIK (ÜST BACAK ORTA ) | adet | 250 | | |
| 4 | PNÖMATİK KOMPRESYON BACAK MANŞONU TEK KULLANIMLIK (ALT BACAK ORTA) | adet | 250 | | |
| 5 | HEMOGLOBİN ÖLÇÜM SENSÖRÜ | adet | 250 | | |
| 6 | KORUYUCU TULUM SU GEÇİRMEZ STERİL (HİPOTERMİ ÖNLEYİCİ) | adet | 250 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |