| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 20 | | |
| 2 | NÖBET TESLİM DEFTERİ (NÖBET DEVİR TESLİM DEFTERİ) | adet | 100 | | |
| 3 | NARKOTİK DEFTERİ (NARKOTİK KAYIT DEFTERİ) | adet | 60 | | |
| 4 | KUDUZ KAYIT DEFTERİ | adet | 80 | | |
| 5 | HASTA İZLEME FORMLARI (EVDE SAĞLIK HİZMETİNE KABUL EDİLEN HASTA DEĞERLENDİRME FORMU) | adet | 1.000 | | |
| 6 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (ALZHEIMER HASTALIĞI VE YÖNETİMİ BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 7 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (PARKİNSON HASTALIĞI VE YÖNETİMİ BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 8 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (DEMANS HASTALIĞI VE YÖNETİMİ BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 9 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (GÜVENLİ YAŞAM BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 10 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR (BASI YARASI BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 11 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (BESLENME BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 12 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR (DİYABET EĞİTİM BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 13 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (YAŞLILARDA İDRAR KAÇIRMA BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 14 | ÜÇE KATLAMALI BROŞÜR (KOAH VE SOLUNUM EGZERSİZİ BROŞÜRÜ) | adet | 1.000 | | |
| 15 | HASTA DOSYASI (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA YATIŞ DOSYASI) | adet | 4.000 | | |
| 16 | HASTA TABURCU EĞİTİM FORMU (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TABURCU VE EĞİTİM FORMU) | cilt | 20 | | |
| 17 | TAKİP FORMLARI (FENİLKETANÜRİ TAKİP FORMU) | cilt | 15 | | |
| 18 | TAKİP FORMLARI (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM TAKİP FORMU) | adet | 4.000 | | |
| 19 | TEDAVİ FORMLARI (FTR HASTA TEDAVİ VE TAKİP FORMU KARTI) | adet | 6.000 | | |
| 20 | HASTA ARŞİV ZARFI (HASTA ARŞİV DOSYASI) | adet | 13.000 | | |
| 21 | ARAÇ GÖREV EMRİ (TAŞIT GÖREV EMRİ FORMU) | cilt | 60 | | |
| 22 | HEMŞİRE GÖZLEM FORMU (PALYATİF BAKIM MERKEZİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU) | adet | 5.000 | | |
| 23 | KAYIT TAKİP KARTI (DOĞUMHANE YENİDOĞAN TAKİP FORMU) | adet | 2.500 | | |
| 24 | BASILI KAĞITLAR (AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK KAĞIDI) | cilt | 300 | | |
| 25 | TAKİP FORMLARI (TANSİYON TAKİP KARTI) | adet | 10.000 | | |
| 26 | ETİKETLER (SERUM ETİKETİ) | adet | 20.000 | | |
| 27 | KAN GRUBU KARTI | adet | 1.000 | | |
| 28 | STİCKER ETİKETLER (EXITUS ETİKETİ) | adet | 1.000 | | |
| 29 | KAN İSTEM FORMU (CROSS MATCHING FORMU) | cilt | 120 | | |
| 30 | ÖZLÜK DOSYASI (YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA ÖZLÜK DOSYASI) | adet | 1.500 | | |
| 31 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR (Diyabet Eğitimi El Kitabı) | adet | 1.500 | | |
| 32 | TAKİP FORMLARI (Kan Şekeri Ölçüm Defteri) | adet | 1.000 | | |
| 33 | TAKİP FORMLARI (Kan Şekeri Takip ve Bilgilendirme Formu) | adet | 3.000 | | |
| 34 | TAKİP FORMLARI (Gebe Kan Şekeri Takip ve Bilgilendirme Formu) | adet | 1.000 | | |
| 35 | TANITIM BROŞÜRÜ (PELOİDOTERAPİ ÜNİTESİ TANITIM BROŞÜRÜ) | adet | 3.000 | | |
| 36 | REHBER VE KILAVUZ KİTAPÇIKLAR (Lohusalık ve Yenidoğan Bakım Rehberi) | adet | 3.000 | | |
| 37 | HASTA İZLEME FORMLARI (Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi Hasta İzlem Formu) | adet | 1.500 | | |
| 38 | KARAR DEFTERİ | adet | 6 | | |
| 39 | POLİKLİNİK DEFTERİ (TETKİK TEDAVİ RED KAYIT DEFTERİ) | adet | 10 | | |
| 40 | KLASÖR KUTUSU (Klasör Arşivleme Kutusu) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |