| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENDOSKOPİK STAPLER 12MM LONG (UZUN ŞAFTLI STAPLER) | adet | 15 | | |
| 2 | ENDOSKOPİK STAPLER KARTUŞ KALIN-(60MM KALIN EKSTRA KALIN YÜKLEME ÜNİTESİ) | adet | 40 | | |
| 3 | TEMOPLASTİK BAŞ MASKESİ | adet | 200 | | |
| 4 | TEMOPLASTİK BAŞ-BOYUN MASKESİ | adet | 200 | | |
| 5 | FİLM KAPLI 0,5 CM BOLUS | adet | 24 | | |
| 6 | CT TEL MARKER | kutu | 2 | | |
| 7 | CT MARKER | kutu | 3 | | |
| 8 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ SETİ | adet | 80 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |