| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Ayçiçek Yağı (1 Lt.) | adet | 5.000 | | |
| 2 | Toz Şeker (1000 Gr.) | adet | 5.000 | | |
| 3 | Pilavlık Pirinç Baldo (1 Kg.) | adet | 5.000 | | |
| 4 | Domates Salçası (720 Gr.) | adet | 5.000 | | |
| 5 | Kuru Fasulye (1 Kg.) | adet | 5.000 | | |
| 6 | Kırmızı Mercimek (1 Kg.) | adet | 5.000 | | |
| 7 | Karakılçık Unu (1 Kg.) | adet | 5.000 | | |
| 8 | Makarna (500 Gr.) | adet | 10.000 | | |
| 9 | Çay (500 Gr.) | adet | 5.000 | | |
| 10 | Siyah Zeytin Ege Tip (1000 Gr.) | adet | 5.000 | | |
| 11 | Nohut (1 Kg.) | adet | 5.000 | | |
| 12 | Reçel (370 Gr.) | adet | 5.000 | | |
| 13 | Hazır Çorba (65 Gr.) | adet | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |