| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Çekirdek Kahve | kilogram | 100 | | |
| 2 | Granül Kahve (1. Sınıf, İnstant) | kilogram | 1.000 | | |
| 3 | Sıcak Çikolata (Toz) | kilogram | 1.800 | | |
| 4 | Cappuccino Köpüğü (Süt Bazlı, Toz) | kilogram | 3.500 | | |
| 5 | Filtre Kahve (1. Sınıf, Toz) | kilogram | 500 | | |
| 6 | Türk Kahvesi (Öğütülmüş) | kilogram | 12.000 | | |
| 7 | Toz Kahve (2’si Bir Arada) | adet | 750 | | |
| 8 | Tek Kullanımlık Kahve Seti (3+1) (1 adet 10 gramlık toz kahve, 1 adet plastik karıştırıcı, 1 adet peçete, şeffaf ambalaj içinde olacak) | paket | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |