| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYAT VE ANESTEZİ FORMLARI (AMELİYAT KİTİ) | adet | 30.000 | | |
| 2 | HASTA İZLEME FORMLARI (PEDİATRİ YOĞUN BAKIM) | adet | 22.000 | | |
| 3 | HASTA İZLEME FORMLARI (YOĞUN BAKIM) | adet | 34.000 | | |
| 4 | HASTA İZLEME FORMLARI (YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM) | adet | 32.000 | | |
| 5 | TESLİM FORMLARI (ÇAMAŞIR) | cilt | 180 | | |
| 6 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (SEZARYEN) | adet | 10.000 | | |
| 7 | BASILI KARTLAR (RAHİM İÇİ ARAÇ İZLEM) | adet | 5.000 | | |
| 8 | İŞİTME VE TARAMA KARTI | adet | 40.000 | | |
| 9 | DOĞRUDAN TEMİN ALIMLARI (22-F) SARF TUTANAĞI FORMU | cilt | 70 | | |
| 10 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İÇİN) | adet | 8.000 | | |
| 11 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL KADIN DOĞUM SERVİSİ) | adet | 70.000 | | |
| 12 | ETİKETLER (MAYİ) | adet | 250.000 | | |
| 13 | NARKOTİK DEFTERİ | adet | 90 | | |
| 14 | NÖBET DEFTERLERİ | adet | 90 | | |
| 15 | KAYIT DEFTERLERİ (CERRAHİ ALET) | adet | 36 | | |
| 16 | LABORATUVAR DEFTERİ | adet | 30 | | |
| 17 | TESLİM DEFTERLERİ (AİLEYE BEBEK) | adet | 25 | | |
| 18 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL ERİŞKİN SERVİSİ) | adet | 380.000 | | |
| 19 | TIBBİ MÜŞAHADE VE MUAYENE KAĞITLARI (ACİL ÇOCUK SERVİSİ) | adet | 380.000 | | |
| 20 | ANJİYOGRAFİ RAPOR FORMU | cilt | 100 | | |
| 21 | HASTA DOSYASI (DOĞUM) | adet | 28.000 | | |
| 22 | HASTA DOSYASI (ÇOCUK) | adet | 24.000 | | |
| 23 | HASTA DOSYASI (ERİŞKİN) | adet | 24.000 | | |
| 24 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (PERKUTAN KORONER GİRİŞİMLER (KORONER BALON VE STENT TEDAVİSİ)) | adet | 2.000 | | |
| 25 | ONAM FORMLARI (KORONER YOĞUN BAKIM BİRİMİNDE UYGULANMASI OLASI TEDAVİLER VE GİRİŞİMLER İÇİN) | adet | 2.500 | | |
| 26 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (KALP KATATERİZASYONU VE ANJİYOGRAFİSİ) | adet | 2.000 | | |
| 27 | BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (MUAYENE, TEDAVİ VE/VEYA YATIŞ NEDENİYLE BULAŞMA RİSKİ BULUNAN COVID-19 ENFEKSİYONU) | adet | 25.000 | | |
| 28 | ONAM FORMLARI (ÇOCUK İZLEM MERKEZİ HASTA AYDINLATILMIŞ) | adet | 1.000 | | |
| 29 | ETİKETLER (PATOLOJİ) | adet | 12.000 | | |
| 30 | ENJEKSİYON DEFTERİ | adet | 35 | | |
| 31 | AŞI KAYIT DEFTERİ | adet | 12 | | |
| 32 | TEST FORMLARI (PORTEUS LABİRENT) | adet | 8.000 | | |
| 33 | POLİS KAYIT DEFTERİ | adet | 2 | | |
| 34 | GİDEN EVRAK KAYIT DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 35 | ÖĞRENME BOZUKLUĞU BELİRTİ TARAMA LİSTESİ | adet | 4.500 | | |
| 36 | ÖĞRETMEN BİLGİ FORMU | adet | 5.000 | | |
| 37 | TURGAY DSM-4 KÖKENLİ YIKICI DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI BELİRTİ TARAMA ÖLÇEĞİ | adet | 4.500 | | |
| 38 | BECK ANKSİYETE ÖLÇEĞİ | adet | 2.500 | | |
| 39 | CÜMLE TAMAMLAMA TESTİ | adet | 2.500 | | |
| 40 | CONNER'S AİLE DEĞERLENDİRME FORMU | adet | 3.000 | | |
| 41 | HASTA SEVK FORMLARI (KLİNİKLER ARASI) | cilt | 400 | | |
| 42 | TOTAL PARENTAL NUTRİSYON (TPN) FORMU | cilt | 175 | | |
| 43 | ARAÇ GÖREV EMRİ | cilt | 120 | | |
| 44 | EVDE SAĞLIK FORMLARI | adet | 1.000 | | |
| 45 | TESLİM FORMLARI (MERKEZİ STERİLİZASYON ALET VE MALZEME) | cilt | 350 | | |
| 46 | REÇETELER | cilt | 400 | | |
| 47 | KÜRTAJ FORMU (TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM RIZA) | adet | 2.500 | | |
| 48 | ONAM FORMLARI (RAHİM İÇİ ARAÇ UYGULAMASI) | cilt | 100 | | |
| 49 | ODYOLOJİ FORMU | cilt | 180 | | |
| 50 | KAYIT DEFTERLERİ (İŞİTME VE TARAMA) | adet | 30 | | |
| 51 | HASTA SEVK FORMLARI (AMELİYATHANE) | cilt | 400 | | |
| 52 | HASTA SEVK KAYIT DEFTERİ (DENETİM) | adet | 15 | | |
| 53 | KAYIT DEFTERLERİ (SMEAR) | adet | 4 | | |
| 54 | KAYIT DEFTERLERİ (PATOLOJİ) | adet | 25 | | |
| 55 | KAYIT DEFTERLERİ (AMELİYATHANE) | adet | 40 | | |
| 56 | BASILI KARTLAR (BEBEK TAKİP) | adet | 20.000 | | |
| 57 | KAYIT DEFTERLERİ (DOĞUM) | adet | 25 | | |
| 58 | TAKİP FORMLARI (PREMATÜRE RETİNOPATİSİ (ROP)) | adet | 3.000 | | |
| 59 | İSTEK FORMLARI (KONSÜLTASYON) | cilt | 150 | | |
| 60 | DENVER GELİŞİM TESTİ | adet | 7.500 | | |
| 61 | C.A.R.S | adet | 4.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |