| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. Kısım (Buzdolabı Satın Alım İşi) | | | | |
| 1 | BUZDOLABI | adet | 250 | | |
| | | | 1. Kısım (Buzdolabı Satın Alım İşi) Toplam Tutar | |
| 2. Kısım (Çamaşır Makinesi Satın Alım İşi) | | | | |
| 1 | ÇAMAŞIR MAKİNESİ | adet | 250 | | |
| | | | 2. Kısım (Çamaşır Makinesi Satın Alım İşi) Toplam Tutar | |
| 3. Kısım (Bulaşık Makinesi Satın Alım İşi) | | | | |
| 1 | BULAŞIK MAKİNESİ | adet | 100 | | |
| | | | 3. Kısım (Bulaşık Makinesi Satın Alım İşi) Toplam Tutar | |
| 4. Kısım (Fırın (Ocaklı) Satın Alım İşi) | | | | |
| 1 | OCAKLI FIRIN | adet | 100 | | |
| | | | 4. Kısım (Fırın (Ocaklı) Satın Alım İşi) Toplam Tutar | |
| 5. Kısım (Kanepe Satın Alım İşi) | | | | |
| 1 | KANEPE | adet | 500 | | |
| | | | 5. Kısım (Kanepe Satın Alım İşi) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |