| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GAZ TAMPON SPANÇ RADYOPAKLI 7.5 CM X 7.5 CM 12 KATLI | adet | 10.000 | | |
| 2 | GAZLI BEZ (100 MT) | 100 metre | 10 | | |
| 3 | BRANÜL (KANÜL I.V NO:20) PEMBE | adet | 1.000 | | |
| 4 | ALÇI ALTI PAMUK 10 CM X 2 M | adet | 500 | | |
| 5 | DAMLA AYAR SETI | adet | 250 | | |
| 6 | CERRAHI ELDIVEN LATEKS PUDRALI STERIL NO:7 | adet | 500 | | |
| 7 | CERRAHI ELDIVEN LATEKS PUDRASIZ STERIL NO:8 | adet | 500 | | |
| 8 | CERRAHI ELDIVEN LATEKS PUDRASIZ STERIL NO:7 | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |