| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ambu Seti Tek Kullanımlık Yetişkin | adet | 400 | | |
| 2 | Aspirasyon Seti Yankauer | adet | 300 | | |
| 3 | Boyunluk Ayarlanabilir Yetişkin | adet | 1.200 | | |
| 4 | Endotrakeal Tüp Kaflı No:7,5 | adet | 600 | | |
| 5 | İntravenöz Kanül No: 20 | adet | 12.500 | | |
| 6 | Oksijen Kanülü Yetişkin | adet | 2.000 | | |
| 7 | Oksijen Maskesi Rezervuarlı Pediatrik | adet | 800 | | |
| 8 | Oksijen Maskesi Rezervuarlı Yetişkin | adet | 1.600 | | |
| 9 | Kusmuk Torbası | adet | 1.200 | | |
| 10 | Serum Seti | adet | 3.000 | | |
| 11 | İdrar Torbası Musluklu Non Steril 2000 ml | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |