| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ 500 GR POŞET | paket | 300 | | |
| 2 | TEK FAZLI ÜNİVERSAL IŞIKLA SERTLEŞEN BONDİNG AJANI SET 6 ML LİKİT | paket | 60 | | |
| 3 | KANAL DOLGU PATI REÇİNE İÇEREN | paket | 60 | | |
| 4 | PAPER POİNT AÇILI | kutu | 150 | | |
| 5 | GUTTA PERCHA -AÇILI | kutu | 400 | | |
| 6 | IŞIKLI AKIŞKAN KOMPOZİT | adet | 200 | | |
| 7 | PEMPE MUM | adet | 60 | | |
| 8 | KÖK KANAL DEZENFEKTANI (SODYUM HİPOKLORİT İÇEREN) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |