| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Siyah Çay (1.000 gr) | kilogram | 20.000 | | |
| 2 | Küp Şeker (1.000 gr) | kilogram | 20.000 | | |
| 3 | Fişek Şeker (1.000'li) | koli | 400 | | |
| 4 | Türk Kahvesi (100 gr) | paket | 3.000 | | |
| 5 | Süt Tozu (1.000 gr) | paket | 400 | | |
| 6 | Kırık Klasik Kahve (1.000 gr) | paket | 200 | | |
| 7 | Ihlamur Poşet Çay (20'li) | paket | 200 | | |
| 8 | Ada Poşet Çay (20'li) | paket | 200 | | |
| 9 | Yeşil Sade Poşet Çay (20'li) | paket | 200 | | |
| 10 | Kuşburnu Poşet Çay (20'li) | paket | 200 | | |
| 11 | Çay-Kahve Ağaç Karıştırıcı (1.000'li) | paket | 3.600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |